在大家的印象里，沙和尚是一位朴实忠厚、不辞劳苦的人。然而，沙和尚在《西游记》中的第一次亮相，却是一个十足的恶魔：“青不青，黑不黑，晦气色脸；长不长，短不短，赤脚筋躯。眼光闪烁，好似灶底双灯；口角丫叉，就如屠家火钵。獠牙撑剑刃，红发乱蓬松。一声叱咤如雷吼，两脚奔波似滚风。”尤其引人注意的是他胸前的骷髅项链。关于这个项链的来历，沙和尚曾对观音菩萨解释道：“我在此间吃人无数，向来有几次取经人来，都被我吃了。凡吃的人头，抛落流沙，竟沉水底。这个水，鹅毛也不能浮。惟有九个取经人的骷髅，浮在水面，再不能沉。我以为异物，将索儿穿在一处，闲时拿来顽耍。”
在《西游记》成书之前的《大唐三藏取经诗话》中，沙和尚的原型深沙神，也曾对三藏法师说：“项下是和尚两度被我吃你，袋得枯骨在此。”元代《西游记》杂剧中，沙和尚也道：“有一僧人，发愿要去西天取经，你怎么能够过得我这沙河去？那厮九世为僧，被我吃他九遭，九个骷髅尚在我的脖项上。”
这做项链的骷髅，竟然是唐僧的前世！并且被沙和尚吃过九次！至此，我们也不难理解为什么《西游记》中经常提到唐僧是金蝉子的十世转世了。有的学者认为，将骷髅头挂在脖子上是沙和尚炫耀战功的一种方式。这种炫耀战功的方式其实源于古代原始部落的习俗。据人类学家的研究，世界各地的原始部落，普遍存在猎首，并以人的头骨作为装饰的习俗。在非洲原始部族中，人们往往吃掉战俘，留下头骨作为炫耀战功的标志。除此之外，猎头习俗和头颅崇拜又有密切的联系。著名人类学家弗雷泽的《金枝》中有很多关于将猎取的头颅作为神灵崇拜的记载。《山海经》中的“刑天”，就是一位被砍掉头颅的怪物。直到汉末蔡琰的《悲愤诗》中，还有“马边悬男头，马后载妇女”的诗句，这正是北方少数民族以人头炫耀战功的真实记录。
除此之外，学者们还认为，沙和尚的骷髅项链还有更深一层的含义。在佛教密宗中，金刚、明王、护法神等神佛造像大都有骷髅装饰品，有的头戴骷髅冠，有的身戴骷髅璎珞。例如，怖畏金刚身佩50颗人头，遍体挂人骨珠串。据说佩戴人骨、骷髅一方面象征世事无常，另一方面则象征战胜恶魔和死亡。而沙和尚项上的骷髅，不是普通的骷髅，它本是得道高僧的头骨。正是这个原因，唐僧师徒才能依靠这骷髅项链和观音菩萨的宝葫芦，顺利渡过了连鹅毛都浮不起的流沙河。这串骷髅项链在完成任务之后，也解化作九股阴风，寂然不见了。